- 아  래 - 

 - S화재와 K금융그룹이 판매한 전문인 배상책임 장기보험상품은 궁극적으로 수급자를 기준으로 가입하는 상품입니다.-

S화재와 K금융그룹이 판매한 전문인 배상책임 장기보험상품은 전문인 또는 종사자 수를 기준으로 하는 가입하는 상품이 아니라 “요양보호사 수”를 기준으로 가입하는 상품임.

증권에 표기된 전문인 수는 “보험료 산출 기초”를 뜻하는데, S화재를 비롯한 대부분 보험 회사의 경우 전문인 배상책임 담보는 관련 법규에 따른 수급자(이용자) 수 대비 요양보호사 수(2.1~2.5명당 1명, 7명당 1명 등)를 기준으로 요양보호사 1인당 위험률을 산출하여 적용하고 있기에 증권상의 전문인 수는 “요양보호사 수”를 의미하는 것임.

즉, 전문인 배상책임의 산출기준은 수급자(이용자) 수를 근거로 산출된 요양보호사 1인당 위험률(위험률은 담보 인원, 과거 5년간 손해율, 위험관리 수준 등을 통계적, 수리적으로 분석해서 산출함)임.

전문인 배상책임보험은 보험업법상 손해보험으로 분류되며, 그중에서도 책임보험에 해당함. 배상책임보험은 제3자 보험 청구에 대한 특정 보호를 제공하도록 설계되며, 다른 손해보험과 달리 피보험자에게 보험금이 지급되는 것이 아니라 손실 입은 사람에게 지급됨. 제3자는 당연히 해당 시설을 이용하는 수급자(또는 보호자)임. 따라서 시설급여 등을 제공하는 장기요양기관이 가입하는 전문인 배상책임보험은 궁극적으로 제3자인 수급자(이용자)를 기준으로 가입하는 보험 상품일 수밖에 없음.

요양보호사 수(=보험료 산출 기초)에 인력 기준을 곱한 값이 보험료 변동(정산) 없이 보장되는 수급자(이용자) 최대 담보 인원수가 됨. 요양보호사 수가 가령 8명이면 수급자(이용자) 현원 57명(주ㆍ야간보호의 경우)에 대해서 가입했다는 것이고, 해당 증권은 보험자인 보험 회사가 이를 확인해 준 것이라 할 수 있음(보험증권은 하나의 증거증권임).

관련 규정은 “수급자에 대한 상해 및 법률상 손해배상 책임을 보장하는” 또는 “수급자 전원에 대하여 적용되는” 또는 “수급자 기준”으로 보험에 가입할 것을 규정하고 있으므로 개정 규정과 상관없이 부적정가입의 판단은 1차 적으로 수급자(이용자) 담보 인원수를 기준으로 해야 함[2024.12.31.까지는 반드시 그래야 하며, 개정 규정(2025.1.1.부터 수급자 또는 전문인 기준으로 이원화)이 시행된 이후부터는 수급자 기준으로 가입했는지 전문인 기준으로 가입했는지에 따라 부적정가입 여부를 판단하면 될 것임(다만, 개정 규정 전에 수급자 기준으로 이미 장기보험상품에 가입한 경우는 반드시 수급자 기준으로만 판단해야 함)].

따라서 S화재와 K금융그룹이 판매한 장기보험상품 역시 부적정가입 판단은 증권으로 확인되는 수급자(이용자) 보장 인원과 일자별 입소한 수급자(이용자) 현원을 비교해서 부적정하게 가입했는지를 가려야 할 것임.

그런데 공단은 S화재와 K금융그룹이 판매한 장기보험상품을 전문인 수 기준으로 가입하는 상품이라고 우기면서, 그러니까 증권의 전문인 수(보험료 산출 기초 값)에 일자별 출근하는 전체 피보험자 수(전문인 직종 : 사, 간, 물, 요)가 기재 되어야 한다고 고집하면서 그 숫자만 놓고 부적정가입 여부(위반 여부)를 따지는데, 이는 명백한 사실 왜곡임. 보험설계 측면에서 말하자면, 한마디로 보험료 산출 기초에 요양보호사 수만 입력하는 게 원칙임에도 공단은 일자별로 실제 근무하는 피보험자 수를 전부 입력해야 한다고 왜곡하고 있는 것임.

공단은 사실 왜곡에 그치는 것이 아니라 이에 터 잡아서 수급자 기준으로 적정하게 가입한 아무런 문제 없는 애꿎은 장기요양기관을 상대로 어마어마한 급여비용을 환수해가려고 함(이미 환수까지 당하고 업무정지 처분까지 예정된 장기요양기관도 실제 존재함). 이뿐만 아니라 공단의 조장으로 인해 운영자들이 보험 회사에 과다하게 지불한 보험료도 아마 상당할 것임.